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■ もう一つのトリアージ
そもそもトリアージとは一つだけと決まっている訳ではありません。 現在、災害医療の基礎知識として周知が行われているトリアージは治療を目的にしないタイプのもので、敢えて言えば「一次トリアージ」。 緊急を要するケガ人を選別するための作業を言います。 一次があるのならば、二次、三次のトリアージがあるのでしょうか。
実はあります。 災害現場(救護所)で重篤と判断されたケガ人は優先的に病院へ運ばれますが、病院ではこうした患者を前に本格的な治療を行う前にケガの程度や緊急度に応じて優先度を決めます。 災害の時には病院そのものもドクターやナースもいつもの体制で治療に望めるとは限りません。 薬も地震の揺れでビンが割れたり薬棚が倒れたりと被害が出ます。 水も止まっている可能性があります。 そうした時、まだ治療法も措置法も定まっていない患者に何が出来るか、命を救うために最善策は何か、それを考えなくてはなりません。 そのために二次トリアージを行います。 いわば治療の始まり、現在持ちうる医療リソースでどこまで闘うかの選択をします。 その時、最優先課題もあります。クラッシュ症候群患者の搬送です。 被災地では人工透析に必要な十分な水や電力は保証されていません。 仮に非常用の発電施設や予備の貯水槽を利用したとしても暫定的なものです。 クラッシュ症候群は時間との勝負です。 いち早く被災地以外の病院に救急搬送するのがベストなのです。
災害医療と救急医療は根本的に異なります。
救急医療はあくまでも平常時を念頭に置いたもので、「目の前の患者の命を救うこと」に全力が注がれます。 そのため、一人の患者に何人もの医療スタッフが長時間つきっ切りで治療に当たることもありますが、災害医療では「一人でも多くの命を救うこと」が最大のテーマです。 同じ医療行為であっても、優先する内容の違いがそこにはあるのです。
どちらも救命とケガや疾病からの速やかな回復を目的としています。 しかし被災地では時間の経過とともに、患者、医療スタッフの物理的環境は厳しくなっていきます。 使える医薬品、スタッフ、検査機器、電力、水等。それらを勘案しながら患者の様態と医療リソースを組み合わせながら治療は進められていくことになります。
一次トリアージと二次トリアージは基本となる取り組み方が大きく異なります。
要約すると次のようになります。

一次トリアージ 二次トリアージ

一次トリアージは地域の開業医が中心となって行います。 この場に居あわることが出来るのは町のお医者さんだけ、それ以外の医療従事者は駆けつけられません。 なぜならば災害指定病院は患者を待つ立場で、現場に赴く業務が本来ないからです。 消防のレスキュー隊はどうでしょうか。 災害時は消火活動ばかりでなく消防の持つ救出能力も貴重な戦力の一つです。 しかしその数は圧倒的に少なく、一度に多くの地域で被害が出た時は期待が持てません。 むしろ来ないと割り切る必要があります。
救護所には町内の各地から次々とケガ人が運び込まれてきます。 医師もトリアージに駆けつけたとします。 しかしここで問題になるのは、判定しなくてはならないケガ人の数と開業医の数、判定に要する時間です。 ある都市でケガ人の発生数を試算した例があります。 震度6強の地震が起こり家屋が倒壊したと場合、ケガ人の数は2千人以上にのぼる事が判りました。 救護所が何カ所かに分散されているとしても、仮に一カ所に数百人が来たとしたら、トリアージは円滑に行われるでしょうか。 判定要員の頭数が圧倒的に不足します。 一人の判定に15秒間かかるとして、仮に医師が一人だと
要する時間の合計 =数百人 (400人として) x15秒 =6,000秒 =1時間40分
判定にはトリアージタグに記載しなくてはならない要件がいくつかあります。 記入は誰がするのか、サポートの人手が要ります。 その連携をこなしながら次々にケガ人を看ていくことになります。 本当に一人15秒で判定できるのか、確信は持てません。 判定の後のケガ人の病院への搬送も多数の人手が必要です。 いくつもの役割が支障なく絡み合い理想的に進んだとしても、救護所の開設から2時間近くが経つことになります。 その間、判定する医師の奪い合いが起きても不思議はありません。 絶対的に人手が足りないのです。
解決策はあるのでしょうか。 暫定的であれ何であれ、現場の混乱を回避できる方法を講じなくてはなりません。 そのために考え出されたのがトリアージ判定のスピードアップと住民の参画です。 住民もトリアージ判定を行おうというのです。 分母を大きくすればそれだけ所要時間を短くできます。 それによって一次トリアージ本来の機能を確保し、救護所での滞りを回避します。 滞りは混乱となりパニックを引き起こします。 それはアッという間に地域に広まり、不安をあおる結果となります。
開業医が中心となり地域住民が連携してトリアージ判定を行う。 医療の前段を極力短時間で切り上げ、治療と地域の回復に意欲を振り向ける。 一次トリアージにはそうした特徴と役割があります。
二次トリアージでは緊急を要する重傷患者の治療と、域外への搬送を必要とする患者(クラッシュ症候群、重篤)を中心に看ます。 治療の前には病院へ運び込まれてきた患者のトリアージも一定の基準で行い、災害時の医療が本格的に始まります。
しかし現実には二次トリアージの考え方も対応も十分な理解を得てはいません。 ここに1つの数字があります。
100/550
全国550カ所の災害指定病院のうち、二次トリアージ訓練を行った病院の数です。 2割以下の実績。これをどう読むか。 地域によっては偏りがあり、大都市圏でどこまで行われたかその実績も未知数と言います。 都市の規模が大きくなればなるほど被災時のケガ人の絶対数も増しますので訓練の必要性も増します。 やって失敗して初めて判る仕組みというものもあります。 通常の状態とは異なるケースですから、一つ一つ積み上げて作り上げる仕組みもあるはずです。 経験は将来の備えとなります。 100/550からはそれは伝わってきません。
なぜできないのか。
それは模擬訓練を行う有用なソフトや具体的なモデルが無いからです。 実施されたとする100の病院からは、トリアージ訓練は病院内だけで行われたことが伺えます。 その場合、多くはあくまでも想定訓練ですから、患者の症例やバイタルデータを紙に書き出し、患者に見たてた関係者に持たせてそれを判定していく形が多く採られます。 作業の流れやスタッフ相互の動き、措置の内容はある程度共通認識が持てますが、机上演習には自ずと限界があります。 病院と医療関係者だけというクローズドな環境からは、災害時に否応なく飛び込んでくる実際の要因が欠けてしまいます。 それは地域住民の姿です。可能ならば地域の住民が参加した生身の人間を患者に見立てた「医療従事者のためのトリアージ訓練」が望まれます。 その方が遙かに実践に近く、多くの困難に見合った収穫が得られるからです。
二次トリアージ訓練は頭で分かる訓練では意味がありません。 医療スタッフ全員が頭と同時に筋肉を動かし、コミュニケーションを採り、現状に合わせた微調整をしていく実践ドリルであるべきです。 こうした内容の訓練を経て、初めて二次トリアージを行う備えが出来上がります。 遠い道程かもしれません。しかしやれないことはありません。 現実にそれを行った例が静岡にあります。
静岡市の北部、城北地区は古い木造家屋が多く、震度6強と予想される東海地震では家屋の倒壊による被害が懸念されています。 この地域には県立の総合病院があり、これまでにもトリアージの公開講座を催したり、住民への災害医療の啓発に当たってきました。 昨年は従来の防災訓練のあり方をより有機的なものにしたいというねらいから、住民と医療側が連携したトリアージ訓練が考え出されました。 地震の発生を機に、地域で一次トリアージを行い、そこで重篤と判定されたケガ人を直ちに県立病院へ搬送し、二次トリアージを行うというものです。 ケガ人に扮するのは地域の人たち。 病院ではドクターやナースが実践方式で患者を看ることになります。 ペーパー上の訓練とは決定的に違う実寸大の訓練です。 急患を受け入れる県立総合病院の取り組みも本格的です。 クラッシュ症候群に対する対応は、ドクターヘリで県外の人工透析の出来る病院へ急送。 その手配も人員の配備も整えます。
この訓練には、地域からおよそ1,300人が参加者しました。 幾つかの町内に分かれたケガ人の数は約100名、病院側からも200名以上のスタッフが日曜日の訓練に駆けつけました。 一次トリアージで搬送される患者は数十人に上ります。 二次トリアージはJATECという外傷の診断マニュアルによって症状が分類され、改めてトリアージが行われます。 その流れと受け持ち現場ごとの作業内容の指示や通達、確認などが早朝から行われます。 同時にケガ人のためのレクチャーとケガのメイクアップも病院の講堂で進められます。 実寸大で行うということは手順や手配がより複雑に煩雑になることを意味します。 逆算的に条件を整備していくと、やるべき事は山ほどになります。 しかしそこまでして初めて問題点やつまづきに気づくのです。 (訓練の詳しいリポートは別項に)
二次トリアージは本来医療側の行為です。 同じトリアージという言葉のくくりでも意味合いは違います。 しかし、その作業過程を円滑に混乱無く行うには訓練段階での地域住民の協力が不可欠です。 それは災害医療の何たるかを住民が学ぶ機会であると同時に、それを通じて医療側が専門性をより明確に発揮する機会ともなるのです。